• 標準

背景色

申し込み窓口

北館1階「⑤書類申込み」窓口にてお申し込みください。

・書類によっては、外来窓口へ直接申し込みいただく場合もございます。

・休診日および受付時間外での受付、お渡しはできませんのでご了承ください。

受付時間

平日:8:30~16:30

患者さん(本人)以外がお申し込みされる場合

当院では患者さん(本人)以外の方がお申し込みされる場合には、委任状および申込される方の身分証明書が必要です。
書式は問いませんので必ずお持ちください。
また、ご本人または委任状の確認ができないため郵送によるお取扱いはしておりません。

作成にかかる日数

書類作成には3週間程度のお時間をいただいております。
診断書の内容及び受付状況により作成に要する期間が異なるため、依頼に際しては、時間に余裕をもってお申し込みされますようお願いします。
詳しくはお申し込みの際に窓口でご確認ください。

注意事項

  • 1. 診断書用紙は、1診療科ごとに1枚必要となります。

    ※入院中に診療科が変わった場合には、入院された科ごとに診断書を作成します。その際、診療科毎に料金が発生しますのでご了承ください。

  • 2.診断書や証明書の内容によっては、改めて診療しないと記入できないものもございますので、あらかじめご了承ください。その場合は、後日に当院よりご連絡いたします。

  • 3.当院の診療記録保管期限を過ぎた内容に関する診断書等の作成については承ることができません。

  • 4.その他ここに掲載されていない事項につきましては、当院の規定よりお取扱いいたします。

各診断書等は過去の受診に関する証明のみになり、未来日での証明は出来ません。
お預かり後、患者さんのご都合によるキャンセルはお受けしておりません。また、医師の判断により作成せずお返しする場合もございます。代金をお支払いしていただいている場合はご返金させていただきます。
診断書受け取り後の紛失は、再発行ご希望の場合、再度代金が発生しますのでご注意ください。
郵送による受け渡しは行っておりませんが、遠方にお住いの方など事情がある場合は、お申し込みの際に窓口でご確認ください。

文書作成料金一覧

文書書式 文書名 金額(税込)
病院書式 診断書 2,200円
特殊診断書(英文等) 3,300円
入院証明書(傷病名・医師証明のないもの) 2,200円
通院証明書(傷病名・医師証明のないもの) 2,200円
領収証明書(証明期間3か月毎につき) 1,100円
公的書式
(自治体提出用等)
出生証明書 2,200円
死産証書 2,200円
死亡診断書 2,200円
おむつ使用証明書 1,650円
出産育児一時金に係る証明書 1,650円
特定書式 特定疾患診断書(難病) 新規 3,300円
慢性疾患診断書(新規)及び(更新) 新規 3,300円
更新 2,200円
臨床調査個人票 新規 3,300円
更新 2,200円
精神障害者福祉手帳用診断書 3,300円
自立支援法診断書 無料
身体障害者手帳交付の為の診断書 3,300円
各種障害診断書 5,500円
自賠法指定書式 自賠法診断書 6,600円
自賠法後遺症診断書 6,600円
自賠法明細書 6,600円
任意指定書式
(保険会社・勤務先等)
診断書(意見書) 5,500円
入院・手術・通院証明書(診断書)等 5,500円
死亡証明書(診断書) 5,500円
その他症状照会等 5,500円
その他特殊診断書・
意見書・
証明書等
登園・通学等許可書(記載のみを含む) 550円
治癒証明書 550円
病児保育利用連絡票 550円
予防接種証明書(普通診断書に準じます) 2,200円

※上記種別に記載のない診断書・証明書・意見書等は、その記載内容等から上記のいずれかに準じて文書料金をお支払いいただきます。