診療情報（カルテ）開示について

当院では日本医師会「診療情報の提供等に関する指針」に基づいて診療情報（カルテ）の開示を行っております。

開示を請求することができる方

開示の請求は原則として患者本人に限ります。ただし、次に掲げる場合には、患者本人以外の方が患者に代わって開示を請求することができます。

• １.患者に法定代理人がいる場合には、法定代理人（ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては、患者本人のみ請求を認めることができる）
• ２.診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
• ３.患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
• ４.患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者
• ５.患者本人が亡くなっている場合は、患者の配偶者、子、父母及びこれに準ずる者（これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む）

  ※「親族」とは、6親等内の血族、配偶者、3親等内の姻族（民法725条）を指し、「これに準ずる者」とは、内縁の妻など、民法958条の3の特別縁故者を指す

開示の手順

• １.開示のご相談・開示の申込は、北館1階5番窓口です。
• ２.当院所定の申込書と次項目に掲げる書類の提出が必要です。
• ３.資料の準備には受付した日から1ヶ月程度のお時間をいただいております。
• ４.資料の準備が整いましたら、申込書にご記入いただいた連絡先へ電話連絡いたします。
• ５.受取は資料代金と診療情報開示受付書（受付時にお渡しした文書）、本人確認証明書をご持参のうえ北館1階5番窓口までお越しください。
  

  ※受付後のキャンセルは、原則お受けしておりません。準備した分の資料代金及び開示手数料をご請求させていただきます。

  ※申し込みは原則として直接窓口にお越しいただきます。来院できない方は、お電話にてご相談ください。

開示請求に必要なもの

◯申込書・委任状はこちらからダウンロードできます

• 診療情報開示申込書(個人用).pdf
• 診療情報開示申込書(企業用).pdf
• 委任状.pdf

※申込書にある経過表とは、客観的事実としての診療経過（時系列に沿ったバイタル・検査・治療等の流れ）を一覧表の形式にまとめた書面です。（入院中の記録のみ）

※1 本人確認証明書とは、運転免許証、マイナンバーカード、パスポート、身体障害者手帳等、その他公的機関の発行するもので、顔写真・氏名・生年月日（住所）の記載があるもの
※本人確認証明書をお持ちでない場合、顔写真と本人との照合ができないため、年金手帳、介護保険証、会社の身分証明証又は学生証等公的機関が発行した資格証明証のいずれか2つをご用意ください。
※2 委任状：1ヶ月以内のもの
※3 続柄を証明するもの、代理人・後見人を証明するもの：3ヶ月以内のもの
※法律事務所の場合は弁護士であることを証明できるもの、保険会社の場合はその職員であることを証明できるものも必要です
※満15歳未満の未成年者の開示は、申請者が本人であっても親族の同意書が必要となります。

開示に係る費用

• ・開示申請手数料　　 9,900円/回（税込）
• ・A4用紙　　　　　　　 66円/枚（税込）　カラー印刷のみ
• ・CD/DVD-R　　　　 3,300円/枚（税込）
• ・診療録不存在証明書 1,100円/枚（税込）　希望される場合

※申し込みの際に、申請手数料をいただきます。開示の準備が整いましたら、印刷・CD/DVD作成や証明書発行にかかる実費を別途ご請求いたします。

お問い合わせ

北館1階5番窓口　平日8：30～16：30
医事課　診療情報管理室
Tel：054-285-6171（代表）